お問い合わせ

前日・当日のご予約はお電話のみにさせて頂きますので、ご了承下さい。
TEL. 03-3430-4561

以下項目にご記入いただき送信してください。折り返し担当よりご連絡いたします。
ご予約は折り返しご連絡して確定とさせて頂きます。

お問い合わせ内容をお選びください。

◆氏名【必須】例:山田 太郎

◆氏名カナ例:ヤマダ タロウ

◆メールアドレス【必須】例:info@ayumi-izumitamagawa.com

◆電話番号(携帯でも可)【必須】例:03-3430-4561

◆ご予約希望日※ご予約ご希望の方は必須
【診療時間】9:00~12:30/15:00~20:30(土曜は18:00まで)

第一希望:
第二希望:
第三希望:

◆メッセージ本文【必須】できる限り具体的にご記入ください。

◆画像認証【必須】

captcha
上記画像内の文字を半角英数字で入力して下さい。